預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書

預金口座振替依頼書の記入方法についてご説明します。

お支払い方法を①～④のいずれかよりお選びいただき、正確にご記入ください。
4枚目は、お客さま控えとなりますので保管をお願いいたします。

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＜お支払い方法＞

①ゆうちょ銀行以外の金融機関
②ゆうちょ銀行
③クレジットカード
④振込み
※不備があった場合、再度提出をお願いすることになりますのでご注意ください。

記入例については以下の通りです。

●お申込み者との続柄（必ずご記入ください）

ご家族名義の銀行口座からの引き落としの場合は、続柄を記入してください。

●住所（必ずご記入ください）

ピカラ光のご利用場所住所をご記入ください。

●氏名（必ずご記入ください）

銀行口座もしくはクレジットカード名義人をご記入ください。
※クレジットカードでのお支払い方法を希望される場合、クレジットカード名義人はピカラ契約者と同じである必要があります。

●捨印

ゆうちょ銀行以外の金融機関によるお支払い方法を希望される場合は、
口座届け出印を押印してください。
※2枚目にも押印してください。

●お届け印

口座届け出印を押印してください。
※2枚目にも押印してください。
※クレジットカード・振込によるお支払い方法を希望される場合、押印は不要です。

●ゆうちょ銀行以外の金融機関を選んだ場合の預金種別

[普通]または[当座]のどちらかをお選びの上〇で囲んでください。
※記入がない場合は、普通口座として金融機関に提出いたします。